20230310：XX市医疗保障局2023年打击违法违规使用医保基金专项整治精神病定点医疗机构核查工作方案
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2024-06-11
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XX 市医疗保障局 2023 年打击违法违规使
用医保基金专项整治精神病定点医疗机构核
查工作方案
根据年度计划工作安排，结合“春风利剑”专项行动工
作部署，XX 市医疗保障局定于 3月上中旬在全市范围内组织
开展 2023 年打击违法违规使用医保基金专项整治精神病定点
医疗机构抽查核查，特制定本方案。
一、工作目标
坚持全覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自
律与专项整治并重原则。结合医保基金监管安全规范年行动，
向违反协议行为亮剑；以精神病定点医疗机构违规诊疗为重点，
聚焦基层专科定点医疗机构、社会办专科定点医疗机构及二级
以上综合性定点医疗机构下设精神科，在前期精神病定点医疗
机构全覆盖自查自纠的基础上，拓展专项整治的广度和深度，
依法查处违法违规行为，切实规范医疗服务行为，有效维护医
保基金安全。通过打击医疗保障领域违法违规使用医保基金行
为，查处一批骗保案件、曝光一批典型案例，强化医保基金监
管高压态势，切实增强规范使用医保基金的责任感和使命感，
要奋力守住参保群众的“救命钱”。
二、实施方法
（一）检查方式
此次核查工作采取市级飞行检查方式和属地医保部门全
覆盖检查相结合的方式。
（二）检查对象
市级飞检对象采取双随机抽查方式，结合前期工作开展
情况，计划抽取 7－9家精神病定点医疗机构对自查自纠情况
进行复核，其它精神病定点医疗机构由属地医保部门全覆盖检
查。
（三）检查内容
针对虚构医药服务项目、串换诊疗项目、过度诊疗、虚
记多记诊疗数量、超医保支付限定范围、未按项目内涵或诊疗
规范实施等违法违规行为。
（四）数据范围
此次专项整治的数据核查范围为：2020 年1月1日—
2022 年12 月31 日期间纳入医保支付范围的医药服务行为
和医药费用。
（五）检查分组
组长由市医保局党组书记、局长 XXX 担任；
副组长由市医保局党组成员、副局长 XXX 担任。设 2个
小组：
第一小组（8人）：
小组长：XXX 市医保局执法科科长
联络员：XXX 市医保局执法科科员
组员：XXX，信息组 1人（国新健康），医保管理组 2
人（人保健康），医疗专家 2人（422 医院 1人、附院 1
人），属地配合 3人（当地医保局 1人、卫健局 1人、公安
局1人）。
主要负责检查 XXX 区、XX 县、XX 县。
第二小组（8人）：
小组长：XXX 市医保局执法科副科长
联络员：XXX 市医保局规划财务和基金监管科四级主任
科员
组员：XXX，信息组 1人（国新健康），医保管理组 2
人（人保健康），医疗专家 2人（三院 1人、中心医1人），
属地配合 3人（当地医保局 1人、卫健局 1人、公安局 1
人）。
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XX市医疗保障局2023年打击违法违规使用医保基金专项整治精神病定点医疗机构核查工作方案根据年度计划工作安排，结合“春风利剑”专项行动工作部署，XX市医疗保障局定于3月上中旬在全市范围内组织开展2023年打击违法违规使用医保基金专项整治精神病定点医疗机构抽查核查，特制定本方案。一、工作目标坚持全覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项整治并重原则。结合医保基金监管安全规范年行动，向违反协议行为亮剑；以精神病定点医疗机构违规诊疗为重点，聚焦基层专科定点医疗机构、社会办专科定点医疗机构及二级以上综合性定点医疗机构下设精神科，在前期精神病定点医疗机构全覆盖自查自纠的基础上，拓展专项整治的广...
