医保系统2021年上半年工作总结
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2024-05-08
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和存放”的四统一。成立医保市级统筹工作领导小组，逐
月逐项完成统筹前摸底清算工作，配合开展基金收支、征缴情
况摸底和审计，并按要求上划归集资金至市财政账户。
二是深化开展支付方式改革。继续实行居民医保和职工医
保同步改革，积极参与全市医保总额预算方案的制订，深入开
展医保结算管理调研，加强数据统计、分析、预测，形成我县 X
年度结算管理办法初稿。推进住院费用按照 DRGS 点数法结算
改革，完成 X年DRGs 模拟结算结果的公示，上报 X年两定医
疗机构总额控制决算数据，提出 DRGS 点数考核付费方案建议
意见，为 X年全面开展 DRGs 点数法付费工作打好基础。
三是构建多层次医疗保障体系。坚持以全民参保为目标，
持续开展参保扩面工作，截止目前，我县户籍人口参保率达 X
％，基本实现全民参保。全面推广商业补充型医疗保险，在全
民参与基本医疗保险、大病保险基础上，宣传发动“越惠保”
参保登记，通过大数据分析、多渠道宣传、全方位发力等，顺
利完成市政府下达的参保任务，截止 X月X日，全县共有参保
人员 X万人，参保率达 X％。
四是组织实施医疗服务价格改革。深入调研县级公立医疗
机构服务价格情况，完成医疗服务收费测算并梳理上报具体情
况，为全市县级以上公立医疗机构医疗服务价格统一做好准备 。
强化药品集中采购监管，落实各项药品采购政策，确保公立医
疗机构省药械平台药品采购率 X％。
（二）动真格，出实招，基金监管成效明显
一是加强基金监督管理。完成基金绩效评价工作，根据省
医保局统一安排部署，对全县基本医疗保险进行绩效自评。深
化智慧监管，完成第三方机构参与监管项目的协议签订工作，
为下半年开展大数据分析和核查处理做好前期准备。强化信用
监管，进一步完善制度体系，重点开展信用扣分项目专项检查，
今年以来，已录入信用监管平台扣分药店X家。
二是打击欺诈骗保行为。组织开展专项治理“回头看”，
重点对公立医院和民营综合性医院开展现场检查，未发现诱导
住院和虚假住院等违法情况。联合开展自查自纠工作，重点聚
焦“假病人、假病情、假凭证”三假欺诈骗保问题，发现 X家
定点医疗机构和 X家定点零售药店存在不规范行为，涉及违规
医保基金 X万元。加大违法违规行为查处力度，结合省局飞行
检查结果、大数据分析、专项检查、双随机一公开等，今年已
累计检查定点医药机构 X家，处理X家次。
三是宣贯落实医保两《条例》。《医疗保障基金使用监督
管理条例》、《X省医疗保障条例》是医保领域重要行政法规。
我局组织开展了以“宣传基金《条例》、加强基金监管”为主
题的集中宣传月活动。线上线下同步宣传，拓宽宣传渠道，印
制宣传海报，X家定点医药机构和全县 X个行政村（社区）宣传
栏进行全覆盖张贴，利用微信公众号、报刊等开设普法专栏，
集中展示打击欺诈骗保成果，扩大宣传面。丰富活动形式，开
展有奖知识问答活动，吸引 X万多人参与；召开X次专题讲座，
为定点医药机构和医保局工作人员专题宣讲《条例》，提高医
保从业人员法律法规意识；走进社区开展现场咨询服务活动X
次，发放宣传资料X万多份，提高宣传效果。
（三）明责任，严要求，服务能力不断提升
一是推进数字化政府建设。领导班子高度重视，主要领导
亲自挂帅，积极与省、市医保部门沟通对接，并多次召开专题
会议，细化梳理医保核心业务和重点工作，完成“社会保险参
保登记一件事”、“职工‘医保＋互助’一站式结算”、“企
业退休一件事”、“医保定点药店药品管理系统整合”等 X个
应用场景建设的上报，其中“职工‘医保＋互助’
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和存放”的四统一。成立医保市级统筹工作领导小组，逐月逐项完成统筹前摸底清算工作，配合开展基金收支、征缴情况摸底和审计，并按要求上划归集资金至市财政账户。二是深化开展支付方式改革。继续实行居民医保和职工医保同步改革，积极参与全市医保总额预算方案的制订，深入开展医保算管理调研，加强数据统计、分析、预测，形成我县X年度结算管理办法初稿。推进住院费用按照DRGS点数法结算改革，完成X年DRGs模拟结算结果的公示，上报X年两定医疗机构总额控制决算数据，提出DRGS点数考核付费方案建议意见，为X年全面开展DRGs点数法付费工作打好基础。三是构建多层次医疗保障体系。坚持以全民参保为目标，持续开展参保扩面工作...
